나는 푸른 하늘을 기억하고 있다

날짜/시간 

 상황

1. 기분 나쁜 감정을 일으키게 한 일이나 생각 또는 상황은 무엇이었습니까?

2. 혹시 있었다면 어떤 기분 나쁜 신체적 감각을 느꼈습니까?

 감정
1. 상기 상황에서 발생한 자신의 감정은 무엇이었습니까?

2. 그 감정의 정도는 얼마나 심했습니까? (1~100% 내의 점수로 자체 평가)

 적응적 반응
1. (선택적) 어떤 사고의 왜곡을 하였습니까?
2. 자동적 사고의 타당성과 효용성을 평가하기 위한 질문 

    a. 증거는 무엇인가? 

        이러한 생각을 뒷받침할 만한 증거는 무엇인가? 

        이 생각에 반대하는 증거는 무엇인가?

    b. 또 다른 설명이 존재하는가?

    c. 일어날 수 있는 가장 최악의 일은? 

        일어날 수 있는 가장 최선의 일은 무엇인가?

        가장 현실적인 결과는?

    d. 자동적 사고를 믿음으로써 나타나는 효과는 무엇인가?

        내 생각의 변화가 미치는 영향은 무엇인가?

    e. 내가 그것에 대하여 무엇을 해야만 되는가? 

    f. 만일 내친구 OO가 나와 유사한 상황에 처해있다면, 그에게 내가 해줄 수 있는 말은 무엇인가?

3. 각각의 반응들을 얼마나 믿습니까?

 결과
1. 이제 각각의 자동적 사고들을 얼마나 믿고 있습니까? (1~100% 내의 점수로 자체 평가)

2. 지금 어떤 감정을 느끼며 그 감정의 정도는 얼마나 심합니까?

3. 적응적인 대안 사고를 정리하면 무엇입니까?
4. 이제 무엇을 하려 합니까?