나는 푸른 하늘을 기억하고 있다

'받아들임'이 반드시 '좋아함'을 의미하는 것은 아니다. '받아들임'은 변화나 개선을 상상하거나 바라는 것이 아니다. '받아들임'은 거부하거나 회피하지 않고 사실을 사실로서 경험하는 것을 의미한다.

우리는 '받아들임'이 반드시 '좋아함'이나 '기쁨' 또는 '용서'를 뜻하는 것이 아니라는 사실을 다시 한 번 떠올려야 한다. 나는 받아들일 수 있다는 바로 거기에서 발전하기로 결심할 수 있다. 나를 가두는 것은 받아들임이 아니라 부인이다. 자신을 받아들이지 않는다면, 진정으로 나 자신으로 존재할 수 없고 자존감을 쌓을 수도 없다. 

- <자존감의 여섯기둥>, 너새니얼 브랜든, 7장 자기 받아들이기, p161, 163

- 수동적이지 않는 적극적인 정신

- 지적 능력을 쓰는 것 자체를 즐긴다. 

- 넓은 맥락을 놓치지 않으며 '순간'에 존재한다. 
지금 이 순간에 존재하고자 하되 이 순간에 사로잡히지 말아야 한다. 이 균현이아먈로 우리를 가장 능력이 풍부한 상태로 이끈다. 

- 관련 사실 앞에서 움츠리기보다 사실을 향해 나아간다.

- 사실과 해석과 감정을 구분하려 한다. 
상대가 얼굴을 찡그리는 것을 본 나는 상대가 나에게 화가 난 것이라고 해석한다. 나는 상처를 받거나, 방어적이 되거나, 부당하다고 느낀다. 실제로 나의 해석은 정확할 수도 있고 틀릴 수도 있다. 또 내가 반응하여 느낀 감정은 적절할 수도 있고 부적절할 수도 있다. 어느 쪽이든 서로 분리된 별개의 과정이 얽혀 있다. 만약 내가 이 점을 의식하지 못한다면 자기 감정을 현실의 목소리로 여기기 쉬우며, 그로 인해 재앙에 빠질 수 있다. 
아니면 이렇게 생각해보자. 나는 물리학자들이 해결이 불가능해 보이는 난제를 풀려고 씨름 중이라는 이야기를 들었다. 내게는 이 이야기가 이성과 과학이 실패했다는 뜻으로 해석된다. 나는 실망하고 몹시 동요하거나, (나의 다른 철학적 신념에 따라) 우쭐하거나 승리감에 젖는다. 하지만 실제로 확실한 것은 물리학자들이 자신들이 난관에 봉착했다고 말했다는 사실뿐이다. 나머지는 내 정신이 만들어낸 것이다. 그것이 합리적이건, 비합리적이건 간에 외부 현실보다는 나 자신에 관해 더 많이 알려준다. 
의식적인 삶을 살려면 이런 차이에 세심해야 한다. 내가 지각한 것, 그것을 다시 내가 어떤 뜻으로 해석한 것, 그 해석에 대해 내가 느끼는 것은 서로 분리된 세 가지 문제이다. 이 셋을 구분하지 못한다면, 현실에서 나의 토대가 가장 먼저 희생될 것이다. 이는 곧 나의 효능감이 첫 번째로 피해를 보게 될 거라는 뜻이다. 

- 괴롭거나 위협적인 현실을 피하거나 부정하려는 충동을 알아차리고 맞선다.

- 자신이 세운 다양한 목표와 계획에서 '자신이 도달한 곳'이 어디인지, 그리고 성공적으로 진행 중인지 아니면 실패인지 알고자 한다.

- 자신의 행동이 목표에 부합하는지 알고자 한다.

- 필요할 경우 방향을 조정하거나 바로잡기 위해 주변 반응을 탐색한다.

나는 내 행동이 아무런 영향력이 없다는 사실을 깨닫고 이전과는 다른 행동을 시도할 것인가? 다시 말해, 나는 기계적으로 움직이는가, 의식적으로 움직이는가?

-  여려움이 있더라도 끈기 있게 이해하고자 애쓴다.

- 새로운 지식을 받아들이고 오래된 전제를 기꺼이 재검토한다.

- 자발적으로 실수를 파악하고 개선한다.

- 언제나 인식의 확장을 추구하고 배움에 헌신하고 성장에 전념함으로써 삶의 길을 찾는다.

- 자신을 둘러싼 세계를 이해하는 데 관심을 기울인다. 

- 외부의 현실과 함께 내면의 현실과 욕구, 감정, 열망, 동기의 실체를 파악해, 자기 자신을 낯설거나 신비스럽게 만들지 않는다. 

- 자신을 움직이고 이끄는 그 가치와 그 가치의 근원을 파악해, 비합리적으로 선택했거나 다른 사람들을 통해 무비판적으로 받아들인 가치에 휘둘리지 않는다. 

- <자존감의 여섯 기둥>, 너새니얼 브랜든, 6장 의식하며 살기, p128

오메가-3 지방산

몰입할 수 있는 활동

운동

일광 노출

사회적 지지 

- <나는 원래 행복하다>, 스티븐 S. 알라디, 말글빛냄 

+

화두에서 종교의 향기가 난다고 느껴질지도 모르지만, 실제 온마음 집단에서는 그런 느낌을 전혀 받지 못했습니다. 여기서 말하는 하느님(부처님)이라는 의미는 초월적 존재로부터의 사랑이라는 의미이더라구요. 뭐 이런것도 종교 스맬이라면 스맬일지도 모르겠습니다만... 

"자신을 사랑하지 않으면 다른 사람도 사랑할 수 없다."이 말을 들어보지 않은 사람은 없을 것이다. 그러나 이 말의 뜻을 제대로 이해하지 못한다면, 절반만 아는 셈이다. 내가 나를 사랑스럽다고 생각하지 않는 한, 다른 사람이 나를 사랑한다는 사실을 믿기 힘들다. 나 자신을 받아들이지 않는데 어떻게 나를 향한 타인의 사랑을 받아들일 수 있겠는가? 그리하여 상대의 따뜻한 마음과 헌신적인 사랑은 혼란에 빠진다. 내가 사랑스럽지 않다는 사실을 '알기에' 자기 개념 역시 뒤죽박죽이 된다. 나를 향한 그 사람의 감정은 진실이 아니며 지속될 수 없다. 믿을 수도 없다. 스스로 내가 사랑스럽지 않다고 생각한다면, 다른 사람에게 받는 사랑은 밑 빠진 독에 붓는 물처럼 허망하다. 

- <자존감의 여섯기둥>, 너새니얼 브랜든, 교양인

 

1장 자존감 나를 키우는 힘, 자존감이 낮은 사람들의 사랑법 , P32

자기 정신에 대한 신뢰와 자신이 행복을 누릴 만한 사람이라는 생각이 자존감의 본질이다. 이러한 자신에 대한 확신에는 단순한 판단이나 감정을 넘어서는 힘이 있다. 이 확신은 우리에게 동기를 부여하며, 우리를 행동으로 이끈다.

반대로, 어떻게 행동하느냐가 이 확신에 직접적으로 영향을 끼친다. 이 둘은 서로 원인이 된다. 그리하여 우리의 행동과 자존감 사이에는 끊임없는 순환 고리가 존재한다. 자존감의 수준이 우리가 어떻게 행동하는지에 영향을 끼치고, 우리가 어떻게 행동하는지가 자존감의 수준에 영향을 끼친다.

자신의 정신과 판단을 신뢰할수록 사고력은 성장한다. 사고력을 발휘해 자신의 행동을 적절히 의식할수록 삶은 더 나아진다. 그러면 다시 자신의 정신을 더 굳게 신뢰하게 된다. 자신의 정신을 불신할수록 정신적으로 무기력해지고, 자기가 행동하는 데 필요한 만큼 관심을 기울이지 않게 되며, 난관에 직면했을 때 버티지 못할 가능성이 높다. 자신의 행동이 실망스럽거나 괴로운 결과로 이어지면 자기 정신을 불신하는 일이 마땅한 일이라고 생각한다. 

자존감이 높을수록 어려움을 견디는 힘이 더 강해진다. 자존감이 낮은 사람은 어려움을 극복하기를 포기하거나 실제로는 최선을 다하지 않으면서 노력하는 척하기 쉽다. 연구 결과에 따르면, 자존감이 높은 사람은 그렇지 않은 사람보다 어떤 일을 더 오래 지속할 확률이 높았다. 참고 견딜수록 실패보다는 성공에 이를 확률이 높아지며, 그러지 않으면 결과는 반대가 된다. 어느 쪽이든 자기 자신에 대한 생각이 굳어질 것이다.

스스로 자신을 존중하는 동시에 다른 사람에게도 자신에 대한 존중을 요구하는 사람은, 상대방이 자기에게 그렇게 반응하도록 신호를 보내고 행동한다. 그리하여 상대방에게 존중받으면 처음에 품었던 믿음이 더 단단해지고 깊어진다. 만약 내가 나 자신을 존중하지 않고 다른 사람의 무례, 학대, 착취를 당연한 것으로 받아들인다면, 상대방에게도 무의식적으로 나의 이런 태도가 전달되어 그들도 내가 나를 평가하는 대로 나를 대할 것이다. 이런 일이 벌어졌을 때 그 일을 그대로 감수하면, 자기 자신을 존중하지 않는 태도가 더 강화된다. 

자존감이 중요한 까닭은 그저 기분을 좋게 해주기 때문만이 아니다. 지혜롭고 적절하게 도전과 기회에 응답하여 더 나은 사람을 누릴 수 있게 해주기 때문이다. 

- <자존감의 여섯기둥>, 너새니얼 브랜든, 교양인

1장 자존감 나를 키우는 힘, 자존감이 작동하는 방식, P24,25,26

샌들러는, 환자의 것으로 보는 게 타당할 것 같은 감정을 분석가가 경험하는 듯한 임상관찰들을, 분석가가 포함된 환자의 소망 환상이라고 보았다. 환자는 환상에서, 마음속에 있는 대상표상이 자기표상이 원치 않는 부분들을 지니도록 수정한다. 환상을 현실화하기 위해 환자는 분석가의 행동을 왜곡된 표상에 맞게 수정(혹은 통제)하려 든다. 자기대상 경계를 유지하는 것은 필수적인데, 대상을 통제함으로써 그들을 통제한다는 환상을 유지하는 한편, 기제들이 자기 측면을 제거하는 방어적 기능을 수행하기 위해서이다. 

이런 개념은 어머니-아이 상호작용에서 입증되는, 표상들의 세대간 전승(Fraiberg, Adelson과 Shapiro, 1975; Sandler, 1994)이라는 맥락으로 설명될 수 있다. 아이와 어머니의 상호작용은 과거 애착 관계들의 표상을 토대로 한다. 어머니는 자기 아이의 표상을 수정하여, 자신의 원치 않는 측면과 똑같게 만들 수 있다. 그리고는 유아가 지속적으로 자신의 왜곡된 표상에 따라 행동하도록 조종한다. 자연히 이런 과정은 양방향으로 작용한다. 유아는 감당할 수 없는 정동을 다루기 위해 양육자에 대한 표상을 왜곡시키며, 성인들에게서 자신의 정신적 표상이 맞음을 확인해주는 반응들을 불러일으킨다. 이 모델은 감당할 수 없다고 느끼는 아동의 경험이 절대적인 것이라기보다는, 다룰 수 없고 받아들일 수 없다고 느끼는 양육자의 경험을 아동이 지각하는 것에 달려있다는 점에서, 기본적으로 역동적 모델이다. 이런 과정을 통해 점차 아이의 자기표상은 자신에 대한 양육자의 표상을 닮게 된다. 자기표상과 타자표상들 간에 심리내적으로 일어나는 변증법적인 과정(그들의 상호작용에 대한 표상적 틀 안에서)은, 두 개인 안에 한쌍의 동형 표상들을 발달시키는 경향이 있다. 

- 발달정신병리학적 관점 <정신분석의 이론들>, 피터 포나기, 메리 타제, NUM

구조 모델의 수정과 발달, 조샙 샌들러의 연구, 샌들러의 심리장애 모델, 원시적 기제: 투사적 동일시, p141

문화적 요소가 자기의 발달에 미치는 중심적인 역할에 대해, 정신분석가들은 위험스럽게도 자신의 관점이 서구 문화에 뿌리 내리고 있음을 간과하고 있다. 대부분의 정신분석 공식화의 핵심이 되는 개별화된 자기 역시 특히 서구 지향적이며, 비서구 문화권이 가장 강력하게 표방하는 관계적 자기와는 대조를 이룬다(sampson, 1988). 후자에서는 보다 침투적이고 유동적인 자기-타자 경계, 그리고 개인 너머의 광범위한 사회적 통제를 강조하는 것이 특징이다. 관계적 자기에서 정체성의 단위는 타자의 내적 표상이나 그 관념, 혹은 정교화된 자아 이상이 아니라, 가족 혹은 공동체이다. 경계성 인격장애는 여성들에게 가장 흔히 적용되는 진단이라는 것을 특히 언급할 필요가 있다(미국정신의학회, 1987). 문화적 압력이나 기질적 성향으로 인해 여성들은 개별화된 자기라는 서구적 이상에 남성들보다 덜 적합할 수 있다(Gilligan, 1982; Lykes, 1985). 개별화된 자기를 발달 위계의 정점에 갖다 놓은 것은 자민족 중심주의일 뿐 아니라, 어떤 사회적 맥락에서는 적응적(Heard 와 Linehan, 1993)일 수있는 기능을 병리화할 위험이 있다. 

- 발달정신병리학적 관점 <정신분석의 이론들>, 피터 포나기, 메리 타제, NUM, 환경에 대한 태도, p27

- <브레인 다이어트>, 앨런 C 로건, p284

벤조디아제핀benzodiazepine
효과가 빠름(1주 이내)
의존이 잘 일어나고, 금단증상이 잘생기며, 중단 시 재발이 높음(약 90%). 조심해서 사용해야 함.
* 다행감: 긴장이 풀리면서 행복한 느낌. 이것 때문에 약을 찾음. 불안을 덮음. 

_ 개요

급성 불안과 흥분상태의 일차선택약물

치료지수^[각주:2]가 크고 비교적 안전하다
정신과 약물 중 가장 많이 사용되고 있지만 심리적 의존과 신체적 의존의 위혐성

벤조디아제핀 수용체 효현제와 길항제 

로라제팜, 옥사제팜: 신진대사 단계^[각주:5]를 거치지 않아 고령이나 간질환 환자에게 적합

반감기_   지속적 작용: 잔류효과가 있어 노인이나 다른약물복용하는 사람에게 적합하지 않다.
반감기_   지속적 작용: 불안증에 효과가 있고 중단시 금단증상이나 반동불변은 적다. 
반감기_   단시간 작용: 잔류효과가 없으나 아침에 일찍 깨거나 낮동안 불안증에 시달릴 수 있다.
반감기_   단시간 작용: 건망증이 심하고 반감기가 짧아 갑자기 중단하면 금단현상이 올 수 있다. 

작용기전_
GABA^[각주:6](감마 아미노부티르산gamma aminobutyric acid) 증가
   GABA는 GABA-벤조디아제핀 수용복합체^[각주:7]에 결합하여 Cl-이 세포 안으로 유입되게 하여 신경세포의 흥분 

   성을 감소시키는 역할

   벤조디아제핀은 Cl- 채널의 개방시간과 빈도를 증가 -> GABA 증가 
GABA 수용복합체: 가바 인식 부위, 벤조디아제핀 결합자리, 염화이온채널: Cl-이 세포 안으로 유입(과분극)

효과_

항불안효과

진정수면효과(입면효과, 2단계 NREM 상승, REM 하락): 야경증, 몽유병

근육이완효과, 항경련효과

반감기가 짧을 수록 심리적, 신체적 의존이 있으므로 점차 줄여가면서 중단해야 한다. (특히 트라이아졸람, 알프라졸람)

효과가 빠르다

장기간 사용하면 치료용량만 써도 내성이 생길 수 있다.

약물간에 교차내성이 있다.

적응증_

불안장애, 공황장애, 강박장애, PTSD, 기분장애, 정좌 불능증, 불면증, 알코올 또는 바르비투르barbiturate^[각주:8]의 금단 및 해독치료, 경련장애 

부작용_

진정작용과 수행기능의 저하 

남용, 의존, 금단증상
기억장애 및 탈억제 작용

과량복용 : Tx- 플루마제닐(GABA 수용체 경쟁 길항제)

- <POWER  신경정신과 5번째 판>, 군자출판사, 김기의

종류_

바르비투르산염barbiturate_

페토바르비탈phenobarbital^[각주:7], 펜토바르비탈pentobarbital^[각주:8], 티오펜탈thiopental^[각주:9], 세코바르비탈secobarbital^[각주:10]
항불안효과가 벤조디아제핀보다 못하고 부작용으로 의존성, 금단현상 및 독성이 너무 심하여 항불안약물로는 더이상 사용 안하고 항경련제로 주로 이용

부스피론buspirone_

기전: 부분적인 세로티닌 작동약(?)^[각주:11]
작용: 항불안작용, 진정작용, 수면작용, 항경련작용은 없다

공황장애에는 효과가 없다

의존성이 없어 남용가능성이 없으며 금단증상이 없다

단점: 작용시간이 늦고(2~3주) 가격이 비싸다

- <POWER  신경정신과 5번째 판>, 군자출판사, 김기의

선택적 세로토닌 재흡수 억제제 SSRI Selective serotonin reuptake inhibitor

생체아민중 세로토닌이 재흡수 차단. 부작용이 적고 광범위한 증상에 효과적. 불안장애. 충동조절

-종류

- 약역학

세로토니만 재흡수 되는 것을 차단(NE, DA의 재흡수에는 영향이 없음)

효과가 생기기 전까지 2~3주 소요 

- 효과 및 적응증

항우울 효과& 항강박 작용

주요우울장애(경도 또는 중등도 MDD에서 1차 선택약)

공황장애, 강박장애, 사회공포증, 외상후 스트레스 장애, 신경성 대식증, PMS[각주:2], 범불안장애

- 부작용

부적용, 중독증상이 별로 없다

구역^[각주:3], 설사, 불안감, 자극과민성(신경과민, 불안정감, 근육의 긴장, 불면증) -> 오후에 복용 

두통, 불면, 진정, 발한의 증가

성욕감퇴, 사정지연 또는 실패(조루증에 사용)

급작스럽게 중단할 경우 불면, 초조, 어지러움증등의 증상이 발생 할 수 있다

- 세로토닌 증후군

중추신경계의 세로토닌계에 대한 과잉자극으로 나타난다

두가지 세로토닌성 약물을 함께 복용한 경우 흔하다

증상: 기면, 불안감, 혼돈, 안면홍조, 발한, 진전, 근간대성 경련[각주:4]

체온상승, 근긴장상승, 횡문근병성 -> 급성심부전ARF^[각주:5], 사망 할 수도 있다

치료: 즉시 약물중단하고 내과적 치료, 예방적으로 SSRI와 MAOI 교차투여시 반드시 간격을 두고 투여

- <POWER  신경정신과 5번째 판>, 군자출판사, 김기의

단가아민 산화효소 억제제MAO inhibitor Monoamine Oxidase lnhibitor

모노아민을 파괴하는 효소를 억제함. 임상적으로 쓰이기 시작한 최초의 효과적인 항우울제. 부작용 때문에 가장 적게 사용됨 

- 주로 사용되는 MAOI

- 효과 

비전형 우울증^[각주:1]에 특히 효과(TCA보다)

상당한 불안을 가진 우울증

공황장애, 광장공포증, 사회공포증, 외상후 스트레스 장애, 거식증

RIMA^[각주:2]: 비전형 우울증, 경계성 인격장애

TCA와 병용할 때 효과 강화됨

- 부작용

기립성 저혈압^[각주:3]

항콜린^[각주:4], 항히스타민성^[각주:5] 작용은 없다. 

고혈압 위기: 티라민^[각주:6]이 함유된 음식을 먹으면(치즈, 맥주, 닭간, 발효식품) -> NE^[각주:7]으로 전환&분고혈압 위기

고혈압 위기증상: 비고혈압 위기, 섬망delirium^[각주:8], 초고열hyperpyrexia, 경련/경기convulsion

고혈압 위기치료: 펜톨아민^[각주:9]phentolamine, chorpromazine

고혈압 위기MAO-A 억제제inhibitor(모노클로베미드): 이러한 부작용이 없거나 미미 

- <POWER  신경정신과 5번째 판>, 군자출판사, 김기의

삼환계 항우울제 TCAs  Tricyclic Antidepressants

분자구조가 세 개의 고리모양. 노어에피네프린과 세로토닌의 재흡수를 막아서 활동을 연장시킴

- 종류

삼환계 및 사환계 항우울제의 분류 

- 약동학

기전: 노르에핀에프린Norepinephrine, 세로토닌serotonin이 재흡수 되는 것을 차단 -> 노르에핀에프린, 세로토닌 활성도 상승

무스카린 Ach수용체[각주:4]muscarinic ACh receptor 차단 -> 항콜린성 영향anti.cholinergic effect 

히스타민 수용체 차단histamine receptor -> 진정작용, 식욕 상승 (특히 독세핀)

- 용법

3차 아민(이미프라민, 독세핀, 클로미플라민, 아미트리프탈린): 진정작용이 강함(불안, 불면이 동방된 격정성 우울에 효과)

2차 아민(노르트립틸린, 데시미프라민): 자극작용이 있어 지둔성(반응이 느린?) 우울에 효과 

1~2주에 수면, 식욕 호전. 2~3주에 우울증 호전(가장 늦게 효과가 나타나는 약물)

- 적용증

주요우울장애의 치료와 예방(70%에서 반응)

양극성 우울증: 조증으로 전환위험이 있으니 주의

신경성 장애, 조현병, 기타 정신장애에 동반된 우울장애

공황장애, 범불안장애, 강박장애, 식사장애, 정신신체장애(소화성궤양, IBS, 야뇨증, 편두통)

주의력결핍, 과잉행동장애

특히 이미프라민은 야뇨증, 공황장애. 클로미프라민은 강박장애에 효과

- 부작용

항콜린작용: TCA투여시 대표적 부작용. 구갈(목마름), 변비, 배뇨곤란, 시력장애, 발기부전

심혈관계: 혈압, 맥박, 심장전도에 상당한 영향

기립성 저혈압^[각주:5]: 부프로피온^[각주:6]bupropion을 제외한 TCA, MAOI, SSRI 등에서 

심장 전도: TCA는 영향을 주나 MAOI, SSRI, 부프로피온 등은 혈압, 맥박에만 영향을 줄뿐 심전도에 영향을 주지 않는다

진정, 수면작용 

체중증가

성기능 장애

신경학적 부작용: 진전tremor(몸을 떠는?)

- 금기 및 주의사항

녹내장glaucoma, 양성전립선비대BPH에는 금기

노인은 특히 혈압 조심

심장병 환자는 조심

임신시 기형발생물질 영향teratogenic effect는 확인되지 않았지만 피한다

- <POWER  신경정신과 5번째 판>, 군자출판사, 김기의